Aos 34 anos, a psicóloga Elisa Coelho decidiu, no início de 2020, adiar os planos de engravidar quando começou a pandemia no Brasil. Casada, com um filho de 4 anos, Elisa quer muito ter o segundo filho. Mas acha que agora não é o momento. “Precisaríamos sair para consultas e evitar o contato com a família, além disso as incertezas do momento nos deixaram inseguros.” Já a dentista Mariana Faria, 39 anos, está na 34ª semana de gestação e enfrentou boa parte da gravidez no auge da pandemia. Apesar de estar trabalhando presencialmente, Mariana segue os protocolos de segurança com rigor. Como profissional da área da saúde, ela já havia se vacinado. A opção de tomar a vacina, que ocorreu antes do novo protocolo do Ministério da Saúde e da recente inclusão das grávidas nos grupos de risco, acabou gerando dificuldades. A gestante precisou de autorização médica para tomar a vacina. “Os riscos de contrair a Covid-19 são maiores do que os riscos da vacina, apesar de os estudos ainda não terem sido concluídos”, destaca.
Elisa e Mariana são dois retratos de mulheres que dividem as angústias sobre a gestação em plena pandemia. Como ressalta o presidente da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo), o obstetra Agnaldo Lopes, os dados e conhecimentos científicos obtidos até o momento “a respeito do impacto da covid-19 nas gestantes ainda não são suficientes”. “Ainda estamos aprendendo a lidar com essa pandemia. Tudo o que se refere às gestantes é muito mais complexo, afinal de contas estamos lidando com no mínimo duas vidas. Qualquer ação na gestação tem um impacto muito maior.” Nesta semana, o Ministério da Saúde suspendeu a vacinação de grávidas com comorbidades, com o imunizante AstraZeneca/Oxford, isso depois de gestantes terem sido incluídas no grupo de prioridades. A decisão, com base em parecer técnico da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), reabre dúvidas sobre imunização de gestantes e puérperas.
Mesmo que a ciência tenha muito a avançar e algumas respostas ainda não existam, já evoluímos e sabemos hoje com mais clareza, por exemplo, as razões pelas quais as gestantes estão no grupo de risco. Isso é o que motivou, inclusive, a inclusão dessas mulheres como prioridade no cronograma do Programa Nacional de Imunização (PNI). “O que sabemos até agora é que as gestantes que contraem o vírus, quando desenvolvem quadros graves, têm uma chance maior de ter complicações”, alerta o obstetra Adolfo Liao, do Hospital Israelita Albert Einstein. Isso significa dizer que a mortalidade é maior entre mulheres gestantes com quadro grave de covid do que em mulheres não gestantes também com complicações provocadas pelo vírus.
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Estatísticas que assustam
Dados do Observatório Obstétrico Brasileiro Covid-19 (OOBr Covid-19), em São Paulo, revelaram que o número de mortes de grávidas e puérperas em 2021 superou o dobro de casos da média mensal de 2020. No ano passado, 453 mulheres deste grupo morreram ao longo de 43 semanas epidemiológicas, resultando numa média de 10,5 mortes por semana.
Em 2021, a média de óbitos por semana, até abril, pulou para 25,8 neste grupo, num total de 362 óbitos neste ano durante 14 semanas epidemiológicas. De acordo com um estudo publicado pela Universidade de São Paulo (USP), oito em cada dez grávidas que morreram por Covid-19 eram brasileiras.
“É importante destacar que apesar de existir esse aumento da mortalidade, as taxas ainda são baixas. A grande maioria das mulheres que contraem a Covid-19 durante a gravidez é assintomática, cerca de 70% delas não sabem que contraíram o vírus. As sintomáticas, em sua maioria, têm quadros leves e, uma menor proporção, são os casos que precisam de internação. O número de grávidas que precisam de internação e suporte avançado ainda é muito pequeno”, pontua o obstetra Adolfo Liao.
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O que a ciência já descobriu
Estudo da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRS) e do Hospital de Clínicas de Porto Alegre também avançou em descobertas. A pesquisa identificou aumento da pré-eclâmpsia em gestantes com Covid. A pré-eclâmpsia é um quadro de hipertensão gestacional que ocorre normalmente a partir da vigésima semana de gravidez. Ela tem consequências graves, pode levar a diversos outros quadros e à associação com outras doenças. Além disso, os estudos da UFRS elucidaram que o principal receptor do coronavírus é a ECA2, e as gestantes têm aumento desses receptores, o que se configura uma espécie de portal de entrada do vírus. Os pesquisadores também concluíram que houve aumento da incidência de abortos e complicações durante a gestação.
Outro estudo, conduzido pelo Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Faculdade de Medicina da USP, Hospital das Clínicas da FMUSP e do Hospital Universitário da USP relatou que a maioria das gestantes que desenvolvem quadros graves da Covid-19 tiveram doença respiratória e há também casos de comprometimento cardíaco. A professora Rossana Pulcineli Vieira Francisco, que coordena os estudos, relatou em entrevistas recentes também o risco de o coronavírus levar à redução da quantidade de líquido amniótico – substância que preenche a bolsa em que fica o feto – e elevar a incidência de tromboses.
O poder da vacina e dos anticorpos
Em relação à vacinação, o presidente da Febrasgo explica que estão surgindo aos poucos novos estudos específicos “para avaliar o impacto da vacina da covid-19 em gestantes”. “Nos Estados Unidos, uma grande parte da população já foi vacinada, inclusive as mulheres grávidas. Estes dados mostraram que a vacina é segura para gestantes.” Porém, ele pontua que gestantes com comorbidades (hipertensas, diabéticas e mulheres com doenças cardiovasculares), se infectadas, terão um risco ainda maior de complicações durante a gravidez.
Segundo o obstetra Adolfo Liao, ainda que os testes de eficácia e efeitos colaterais de vacinas inicialmente não tenham incluído gestantes, “as tecnologias com as quais as vacinas foram desenvolvidas são as mesmas aplicadas em outras vacinas que já temos no nosso arsenal atual, e sabemos que elas são seguras”. “Quando as primeiras vacinas da Covid-19 foram aprovadas e os grupos prioritários começaram a tomar, as gestantes destes grupos foram estimuladas a tomar por estarem expostas ao risco da contaminação”, explicou.
Sobre a polêmica de passagem de anticorpos das mães para os bebês, ele ensina: “Os primeiros anticorpos que o corpo produz são os chamados IGM, que não conseguem ultrapassar a placenta. Depois, produzimos os IGGs, que podem levar ao que chamamos de imunização passiva, quando a criança nasce já com uma carga de anticorpos que a protegem, herdados da mãe. Porém, para isso, a cronologia da vacinação na gravidez precisaria permitir que a mulher desenvolvesse esse tipo de anticorpo para que ele possa atravessar a placenta e chegar ao feto”.
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Adiar ou não a gravidez?
As descobertas sobre os riscos do coronavírus para as gestantes levaram o Ministério da Saúde a recomendar o adiamento dos planos da gravidez. Em março, o secretário de Atenção Primária à Saúde do Ministério da Saúde, Raphael Câmara, disse que as mulheres, se possível deveriam postergar os planos de gravidez em alguns meses em razão do agravamento da pandemia. Para o médico Agnaldo Lopes, a decisão de engravidar tem que ser da mulher. “Sobre o adiamento da gravidez, a pandemia deve ser levada em consideração, mas com um contexto mais amplo. Cabe à mulher decidir juntamente com seu obstetra para avaliar os riscos dessa gravidez. Muitas mulheres estão no limite da idade biológica para ter filhos e podem ter dificuldades em engravidar depois. No caso das mulheres que já estão grávidas, elas devem ficar atentas à vacinação e manter todos os cuidados como isolamento social e higienização. Além disso, é extremamente importante manter a assistência pré-natal e o calendário de vacinação atualizado”, destaca.
O pré-natal é fundamental
Na hora de decidir se devem ou não engravidar durante a pandemia, especialistas dizem que é importante que as mulheres consultem um médico ginecologista, lembram-se de que para fazer o pré-natal é preciso sair de casa algumas vezes, fazer exames. As mulheres devem, ainda, levar em consideração a idade e as comorbidades como hipertensão, obesidade ou diabetes.
“Houve um aumento da mortalidade materna e fetal porque muitas mulheres deixaram de procurar atendimento médico e não foram internadas a tempo. Grande parte dessas mortes poderiam ter sido evitadas com um pré-natal adequado. Mulheres que foram infectadas pela Covid-19 podem transferir anticorpos protetores para seus bebês, particularmente se foram infectadas no início da gravidez. Esperamos que a vacinação obtenha uma resposta semelhante”, opina a ginecologista e obstetra Maria da Penha Barbato.
“As gestantes fazem parte do grupo de maior vulnerabilidade para a Covid-19, principalmente as que apresentam hipertensão, diabetes, doenças cardiovasculares e obesidade. Caso seja possível, recomendo que as mulheres posterguem a gravidez para um momento mais oportuno. Para as mulheres que já estão grávidas ou não podem adiar, sugiro que reforcem todos os cuidados para prevenção da contaminação.”
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